Skip to content

Metotreksat dla młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

2 miesiące ago

926 words

Giannini i in. (Wydanie 16 kwietnia) wyrażają właściwą obawę o równoważenie skuteczności i toksyczności w swoim raporcie z próby metotreksatu u dzieci z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Brak toksyczności w okresie sześciu miesięcy jest zachęcający, ale nie wykazano, że lek wywołuje remisję choroby, 2 i perspektywa przedłużonego podawania rosnącemu dziecku wywołuje obawy. Dokładne zbadanie roszczeń dotyczących skuteczności leku w tym raporcie1 rodzi pytania o stopień faktycznie zaobserwowanych korzyści.
Giannini i in. zastosował szereg klinicznych i laboratoryjnych zmiennych wynikowych. Dowody na skuteczność metotreksatu składają się prawie wyłącznie z subiektywnej globalnej oceny dokonanej przez lekarza, jednej z trzech głównych zmiennych wynikowych. Jest to również ten wskaźnik, który powoduje, że wskaźnik złożony wykazuje znaczną różnicę, ponieważ wynik oceny twardości stawowej, drugiej części wskaźnika złożonego, nie ma istotności statystycznej, gdy badano go sam. Ponieważ autorzy wykorzystali te same dane do przetestowania wielu hipotez, ich zastosowanie poprawki Bonferroniego, jak opisano w sekcji Metody, jest właściwe; ale używają nieskorygowanego poziomu istotności jako kryterium istotności. Podają, że liczba stawów z bólem w ruchu, liczba stawów z ograniczeniem ruchu i nasilenie bólu podczas ruchu były jedynymi elementami 11 wskaźników choroby stawowej, które wykazały istotną różnicę w zależności od nieskorygowanych testów opartych na istotności. w porównaniu trzech grup terapeutycznych. Te trzy wyniki przedstawiają to samo zdarzenie kliniczne i prawdopodobnie będą silnie skorelowane. Średnie zmiany nie różniłyby się istotnie od wartości dla placebo, jeśli zastosowano skorygowany test istotności. Inne środki, takie jak liczba stawów z aktywnym zapaleniem stawów, liczba stawów z obrzękiem, nasilenie obrzęku stawów, czas trwania sztywności porannej i ogólny wskaźnik ciężkości stawów, nie wykazały większej poprawy w przypadku metotreksatu niż w przypadku placebo gdy zastosowano nieskorygowany test istotności.
Decyzja o zastosowaniu bardziej toksycznych leków w leczeniu dorosłych i młodzieńczych postaci reumatoidalnego zapalenia stawów wymaga starannego rozważenia stosunku oczekiwanych korzyści do ich toksyczności. Jest to szczególnie prawdziwe, ponieważ żadna metoda leczenia nie wywołuje często remisji reumatoidalnego zapalenia stawów. Giannini i wsp. nie przedstawiają przekonujących dowodów na obiektywną korzyść terapii metotreksatem. Jak wskazują White i Ansell w towarzyszącym artykule redakcyjnym, trzy lata obserwacji pozwolą nam wykluczyć obecność długotrwałych efektów toksycznych.
Wallace V. Epstein, MD
Lindsey A. Criswell, MD
Curtis J. Henke, Ph.D.
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143
3 Referencje1. Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N i in. . Metotreksat w opornym młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów – wyniki podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo z udziałem USA-ZSRR. N Engl J Med 1992; 326: 1043-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Weinblatt ME, Weissman BN, Holdsworth DE, i in . Długoterminowe prospektywne badanie metotreksatu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów: aktualizacja 84-miesięczna. Arthritis Rheum 1992; 35: 129-37.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Biały PH, Ansell BM. . Metotreksat dla młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów. N Engl J Med 1992; 326: 1077-8.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Nie rozumiemy, co Epstein i in. chcielibyśmy wyciągnąć wnioski z naszych danych, gdyby nie to, że metotreksat wykazuje większą skuteczność niż placebo. Bez względu na to, w jaki sposób analizowano dane lub jakie zmienne odpowiedzi były brane pod uwagę, dzieci w grupie leczonej niskimi dawkami metotreksatu miały większą poprawę niż te w innych grupach. Ignorowanie takich trendów w analizie danych z badań klinicznych jest szaleństwem. Wahamy się myśleć o listach, które otrzymałby Dziennik, gdybyśmy uznali, że metotreksat okazał się nieskuteczny.
Indeks złożony został zaprojektowany w celu identyfikacji dzieci, które miały jednoznaczną poprawę kliniczną. Aby zostać zaklasyfikowanym jako ulepszony zgodnie z tym wskaźnikiem, pacjent musiał mieć wynik ciężkości stawowej, który zmniejszył się o co najmniej 25 procent w stosunku do linii podstawowej, i musiał zostać uznany za ulepszony zarówno przez lekarza, jak i rodzica. Wskaźnik nie odzwierciedla średniej zmiany wyniku oceny nasilenia stawu, jak Epstein i in. sugerować. Prawie dwa razy więcej dzieci w grupie otrzymującej małą dawkę metotreksatu spełniło te kryteria, podobnie jak w dwóch pozostałych grupach – istotna różnica.
Potrzeba korekty wartości P w testach z wieloma hipotezami pozostaje przedmiotem debaty.1, 2 Odnośnie badań klinicznych u pacjentów z chorobami reumatycznymi, Felson i in. ostrzegaj przed obecnym niewolniczym oddaniem dla istotności statystycznej. 3
Podczas gdy pediatryczni reumatolodzy czekają na magiczną kulę w przypadku młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, są oni zobowiązani do podjęcia próby leczenia terapeutycznego za pomocą środków, które wykazują największe szanse na skuteczność kliniczną i akceptowalne profile bezpieczeństwa. Prowadzone na dużą skalę próby środków terapeutycznych do leczenia takich stosunkowo rzadkich chorób są zawsze trudne do przeprowadzenia i łatwo je krytykować. Zachęcamy Epsteina i współpracowników do odrzucenia lub potwierdzenia naszych wniosków w szerszym badaniu.
Edward H. Giannini, mgr, Dr.PH
Szpital Dziecięcy Medical Center, Cincinnati, OH 45229
Earl J. Brewer, MD
Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030
3 Referencje1. Rothman KJ. . Do wielokrotnych porównań nie trzeba wprowadzać żadnych korekt. Epidemiology 1990; 1: 43-6.
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Brązowy GW. . Wartości P. Am J Dis Child 1990; 144: 493-5.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. . Czas na zmiany w projektowaniu, analizie i raportowaniu klinicznych badań reumatoidalnego zapalenia stawów. Arthritis Rheum 1990; 33: 140-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
[patrz też: bowim sosnowiec, clemastinum hasco, denmed bydgoszcz ]

0 thoughts on “Metotreksat dla młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów”